같은 비급여 진료를 받고도 어느 지역에서 심사를 받느냐에 따라 환불률이 최대 수십 배까지 차이 나는 것으로 나타났다. 진료비 확인 요청은 늘고 있지만 환불률은 절반 이하로 떨어지면서 건강보험심사평가원의 심사 기준을 일관되게 적용해야 한다는 지적이 나온다.
15일 국회 보건복지위원회 소속 김교흥 더불어민주당 의원이 심평원에서 제출받은 '최근 5년간 특정 항목 진료비 확인 처리 현황' 자료에 따르면, 2024년 무릎 줄기세포 치료의 환불률은 서울이 21.5%(531건 중 114건)였지만 경기 남부는 2.1%(189건 중 4건)에 그쳤다. 부산과 인천도 각각 2.5%에 머물렀고 울산·경남은 4%로 서울과 격차가 컸다.
무릎 줄기세포 치료는 건당 평균 약 380만원에 이르는 고가 비급여 시술이다. 2024년 한 해에만 해당 시술에 대한 진료비 확인 요청이 1231건 접수됐다.
두통이나 어지럼증 등의 증상으로 촬영하는 뇌 자기공명영상(MRI)에서도 지역별 환불률 차이가 확인됐다. 2024년 부산은 91건 중 32건이 환불돼 환불률이 35.2%에 달했지만, 서울은 3.4%, 인천은 0%였다. 부산은 2022년 28.6%, 2023년 25%, 2024년 35.2%, 2025년 21.6%로 4년 연속 환불률이 20%를 웃돌았다. 반면 서울은 같은 기간 3~8% 수준에 머물렀다. 특정 연도에 그친 현상이 아니라 여러 해에 걸쳐 지역별 격차가 반복된 것이다.
비수술 척추 시술인 신경성형술과 풍선확장술에서도 차이가 컸다. 올해 강원 원주에 위치한 본원 환불률은 879건 중 2건으로 0.2%에 불과했지만, 전북은 9건 중 8건이 환불돼 88.9%를 기록했다. 전남·광주는 44.4%(9건 중 4건), 대전·충청은 40%(20건 중 8건)였다.
진료비 확인 제도 전체로 보면 환불률은 2021년 26.3%에서 올해 8월 기준 12.3%로 절반 이하로 떨어졌다. 반면 진료비 확인 요청 건수는 2021년 2만3538건에서 지난해 4만524건으로 약 1.7배 증가했다.
김 의원은 "비급여 진료비 확인은 환자가 병원을 상대로 직접 쓸 수 있는 대표적인 구제 수단"이라며 "같은 시술을 받고 같은 제도에 문의했는데 사는 지역에 따라 돌려받을 수 있는지가 달라진다면 국민이 제도를 믿을 수 없다"고 지적했다. 이어 "심평원은 지역 간 판정 편차의 원인을 분석하고 교차 심사와 판정 사례 공유 등을 통해 심사의 일관성을 점검하는 체계를 마련해야 한다"고 강조했다.
