태아보험 가입 당시 임신부가 질병 이력을 알리지 않았다는 이유로 출생 후 자녀 보험 보장까지 해지한 사례를 비롯해 금융감독원이 보험금 지급·분쟁 과정에서 소비자에게 과도한 불이익을 주는 관행에 제동을 걸었다.
금감원은 14일 생명·손해보험협회와 39개 보험회사 소비자보호·보상 담당 부서장 등이 참석한 가운데 보험업계 부서장 확대 간담회를 열었다.
이번 간담회는 기존 소비자보호 부서장 간담회의 참석 대상을 보상부문까지 확대한 것이다. 민원이나 분쟁 발생 이후 대응뿐 아니라 보험금 지급 단계부터 소비자보호를 강화하겠다는 취지다.
금감원은 우선 태아보험에서 임신부의 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 소비자에게 과도한 불이익을 줘선 안 된다고 당부했다. 태아보험은 별도 상품은 없지만 통상 어린이보험에 태아가입특약을 붙인 상품을 말한다. 주피보험자는 태아이지만 임신부도 종피보험자로 포함된다.
일부 보험사는 태아와 직접 관련성이 낮은 임신부의 질병 이력을 알리지 않았다는 이유로 계약 전체를 해지했다. 실제 임신부가 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개를 받은 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이의 태아보험 전체 계약을 해지한 사례도 있었다. 금감원은 해당 분쟁에서 자녀 관련 계약은 유지하도록 처리했다.
간병인보험 심사 과정에서도 선의의 소비자가 피해를 입지 않도록 주문했다. 최근 간병인을 환자 가족으로 등록한 뒤 실제 간병을 하지 않고 허위로 보험금을 청구하는 경우가 늘었다고 해서 정상적인 환자에게 간병 필요성을 과도하게 입증하도록 해서는 안 된다는 것이다.
보험금 지급을 위한 의료자문도 필요한 경우로 한정하도록 했다. 일부 보험사가 자체 판단이 가능한 사안에도 의료자문을 요구하면서 보험금 지급이 지연된다는 민원이 이어지고 있어서다. 금감원은 의료자문 전에 주치의 소견과 치료 기록 등을 먼저 면밀히 검토하고, 의료자문 대상 병원 목록도 소비자에게 충분히 설명하도록 했다.
지난 6월 마련한 체외충격파치료 분쟁조정기준 역시 획일적으로 적용하지 말 것을 당부했다. 예컨대 주 1회 치료 기준은 반드시 7일 간격을 채우지 않더라도 평균적으로 주 1회라면 보상이 가능하다. 좌우 통증 치료 시기가 다르면 좌우 각각 6회씩 치료할 수 있고 인정된 부위라면 질병뿐 아니라 상해로 치료받은 경우에도 보장할 수 있다.
보험업계에서는 도수치료가 관리급여로 지정된 이후 신장분사치료 등으로 환자가 몰리는 풍선효과와 일부 요양병원의 진료비 '페이백' 문제에 대한 대응을 요청했다. 금감원은 건강보험공단 등 보건당국과 관련 정보를 공유하고 이상 동향을 점검할 방침이다.
금감원은 보험사들이 이번 논의 내용을 토대로 기존 분쟁 건을 자체 점검해 수용 가능한 건은 신속히 처리하도록 요청했다. 회사별·유형별 분쟁 동향도 모니터링하고 특이점이 발견되면 필요시 현장조사에 나설 계획이다.