보건복지부가 건강보험 거짓·부당 청구를 관리하기 위해 현지 조사·처분 강화, 자율시정제와 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진한다고 23일 밝혔다.
거짓·부당 청구는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용(진료비)을 청구하는 행위를 말한다. 입원·내원일수를 부풀리거나 비급여 대상 진료 후 진료비를 이중 청구하는 일, 실제 실시하거나 투약하지 않았는데도 행위료나 약제비를 청구하는 것이 대표적이다. 특히 진료행위를 한 것처럼 속여 비용을 청구하는 거짓 청구는 적발된 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지하는 등 건보재정 악화의 주요 요인으로 지목되고 있다.
이에 복지부는 매월 실시하는 정기조사에 더해 하반기에는 집중적인 기획조사를 실시해 조사의 실효성을 높일 계획이다. 현지 조사 선정심의위원회의 심의를 거쳐 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 분류하고 사전 예고 후 중점적으로 분석·조사할 계획이다. 복지부 관계자는 "부당 청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당 청구 감지 시스템 구축도 추진할 계획"이라 말했다.
현지 조사로 확인된 거짓·부당 청구에 대해서는 법령에 근거해 실효적인 징벌을 부과한다. 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하고 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어렵다면 총 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과할 방침이다. 부당금액이 20억원일 경우 과징금은 최대 100억원으로 총 120억원을 징수할 수 있다.
거짓청구가 확인된 기관은 업무정지나 과징금 이외에도 관련 법령에 따른 고발 조처를 하고, 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법 사항을 공개한다. 현지 조사를 거부한 기관은 업무정지, 모니터링 강화, 재조사 실시 등의 강화된 제제 조치를 시행한다.
거짓·부당 청구를 신고한 국민은 최고 30억원까지 신고 포상금을 지급해 사회적 감시망을 확대 강화한다. 요양기관이 부당 청구를 자진하여 신고할 경우에는 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제하는 식으로 자율점검 활동을 독려한다. 현재 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 진행되는 사전 예방 활동도 지속해서 확대할 방침이다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 "건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 정상적인 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라며 "건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극적으로 추진하겠다"고 말했다.