올 하반기부터 희귀·중증난치질환자의 의료비 본인부담률이 10%에서 7%로 낮아진다. 2형 당뇨병 중증 환자에도 인슐린 펌프(자동주입기)가 지원되는 등 췌장 질환자 건강보험 혜택이 강화된다. 내년 상반기에는 치아가 없는(무치악) 어르신도 건강보험으로 임플란트를 지원받을 수 있고, 13세 소아도 광중합형 복합레진 급여를 적용받게 된다. 이를 통해 197만명이 연 8000억원가량을 지원받게 된다.
이재명 정부의 첫 건강보험 보장성 강화 방안이 공개됐다. 희귀·중증난치질환자의 의료비를 경감하겠다는 '국정과제'를 현실화하는 조치다. 이번 발표는 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'으로, 정부는 추후 2단계 보장 방안도 공개할 계획이다.
내년 건강보험료율은 올해와 같은 7.19%로 동결하기로 했다. 재정 악화 우려가 제기되는 가운데, 정부는 연간 300회 초과 외래진료 이용 시 본인부담률 90% 적용, 영상 검사 수가 인하 등으로 불필요한 지출은 줄이고 건강보험 보장성을 강화하겠다는 방침이다.
보건복지부는 8일 제15차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 건강보험 보장 1단계 혁신방안과 내년 건강보험료율 결정 등을 의결했다.
오는 12월부터 희귀질환과 중증난치질환을 앓고 있는 환자 136만명의 본인부담이 현행 10%에서 7%로 낮아진다. 2028년 상반기에는 5%까지 추가 인하된다. 이를 통해 희귀질환자와 중증난치질환자 약 136만명의 건강보험 본인부담이 연평균 75만원에서 내년 53만원, 2028년 39만원으로 낮아져, 약 22만~36만원 수준이 절감될 것으로 예상된다.
희귀·증증난치질환 산정특례 재등록 시 불필요한 검사 절차 삭제도 지속 추진한다. 임상진단과 치료이력을 고려해 재등록할 수 있도록 개선한다. 올해 12월 62개 질환, 내년까지 146개 질환의 재등록 기준 개선을 완료한다. 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 소요기간은 현행 240일에서 최대 100일 이내로 단축한다.
췌장장애 등 중증당뇨병 지원도 확대한다. 현재 1형 당뇨병 환자만 건강보험 지원이 가능한데, 앞으로는 당뇨병 유형에 관계없이 췌장장애 수준의 중증 당뇨병과 상당 부분 췌장기능이 저하된 췌도부전 수준의 중증 당뇨병 환자는 모두 지원한다. 1만1000여명의 중증 2형 당뇨병 환자가 인슐린 자동주입기, 연속혈당측정기, 재택 모니터링 시 건강보험 수가 추가 등 지원을 받게 된다.
췌장장애의 경우 연령에 관계없이 인슐린 자동구입기 기준금액의 90%를 지원한다. 췌도부전의 중증 당뇨병 환자 중 2형 당뇨병 환자는 전액 본인부담에서 30%로 줄어든다.
19세 이상 34세 이하의 청년의 본인부담은 추가 인하한다. 19세 미만일 때 90%가 지원되지만 19세 이상이 되면 70%만 지원돼 본인부담이 119만원으로 늘어나는 문제가 있었기 때문이다. 이에 지원금액을 소아와 같은 450만원으로 상향한다.
중증 당뇨병 환자에 대한 연속혈당측정기의 본인부담률은 현행 30%에서 10~20%로 인하한다. 췌도부전 환자는 본인부담을 30%에서 20%로 낮춘다. 또 재택관리 사업 대상을 1형 당뇨병에서 중증 2형 당뇨병까지 확대한다.
중증 당뇨병 환자에 대한 요양비와 재택관리 서비스 지원 확대로 1형 당뇨 환자는 연간 36만원, 중증 2형 당뇨 환자는 연간 418만원 부담이 완화될 것으로 예상된다.
치과 보장성은 강화된다. 내년 1월부터 치아가 없는 65세 이상 어르신은 임플란트 2개를 지원받을 수 있다. 현재는 치아가 있는 어르신만 지원 대상이다. 이에 약 7만명의 어르신에게 1인당 약 228만원의 의료비 지원 혜택이 돌아간다. 다만 기존에 건강보험 완전틀니를 지원받은 완전 무치악 환자들은 완전틀니를 지원받은 지 7년이 지난 이후부터 지원받을 수 있다. 소아·청소년의 광중합형 복합레진 지원 연령은 5~12세에서 5~13세로 확대된다.
이밖에 혈당 관리가 필요한 당원병 환자 지원이 확대된다. 혈당 관리에 필요한 당뇨소모성 재료(혈당측정검사지, 채혈침)와 연속혈당측정용 전극에 대한 요양비 지원을 확대한다. 환자당 연간 약 350만원의 경제적 부담이 완화될 전망이다. 자가 배뇨가 불가능한 신경인성 방광 환자의 배뇨에 필요한 자가도뇨카테터 지원도 확대한다. 루게릭 등 중증근육성희귀질환 전문병원에 대한 지원 확대도 검토한다.
이형훈 복지부 제2차관은 "건강보험 급여 적용 우선순위를 바탕으로 건강보험 급여 보장을 단계적으로 확대해 나가겠다"고 말했다.
건강보험 재정 건전성 악화 우려에는 "내년 국고 지원 1조1000억원 증액 편성, 반도체 산업 등의 경제 회복세에 따른 보험료 추가 수입 증가 예상 등으로 내년 건강보험료율 동결을 결정했다"며 "삼성전자 등 기업들의 정보를 분석한 결과 3조8000억원 정도의 추가 보험료 수입을 예상한다"고 설명했다.
이어 "약가 제도 개선으로 연 2700억원 재정 절감, 검체·영상 수가 조정으로 연 2조6000억원 지출 절감이 예상된다"며 "건강보험 재정을 안정적으로 운영하기 위해 국고 지원 증액, 지출 효율화 등 다양한 방안을 강구하겠다"고 덧붙였다.
