진료비를 돌려주는 '페이백'부터 허위 입원기록을 이용한 보험금 청구, 환자 유인·알선까지 비정상·가짜진료 의심 사례에 대한 제보가 50여일 만에 100건을 넘어섰다. 정부는 건강보험 빅데이터 분석과 현장조사를 거쳐 위법성이 의심되는 의료기관을 수사기관에 의뢰하는 등 단속을 강화한다는 계획이다.
보건복지부는 지난 7일 기준 비정상·가짜진료 제보센터에 총 102건의 제보가 접수됐다고 11일 밝혔다. 6월15일 비정상·가짜진료 행정조사반과 함께 제보센터를 출범한 지 약 50일 만이다.
유형별로는 진료비 허위·부당청구가 27건으로 가장 많았다. 진료비 불법 환급(페이백)과 환자 유인·알선이 각각 26건으로 뒤를 이었다. 비급여 진료 묶음(패키지) 9건, 사무장병원 의심 사례 3건 등도 접수됐다.
의료기관 종류별로는 의원이 26건으로 가장 많았고 한방병원 23건, 요양병원 21건 순이었다. 지역별로는 서울이 33건으로 가장 많았으며 경기·인천 29건, 전남·광주 15건, 부산·경남 10건 등이었다.
접수된 제보에는 실제 입원하지 않은 환자의 입원기록을 허위로 작성해 실손보험금을 청구하도록 했다는 사례도 포함됐다. 해당 병원이 법정 본인부담금 일부를 환자에게 돌려주고 휴대전화 기지국 위치 추적을 피하기 위해 별도의 휴대전화까지 제공했다는 내용이다. 복지부는 사실로 확인될 경우 진료기록부 허위 작성과 보험사기 등에 해당할 수 있다고 설명했다.
비의료인이 의료기관을 실질적으로 운영하는 '사무장병원' 의심 사례도 제보됐다. 병원 대표자인 의사가 외부 투자자에게 자금을 받아 병원을 설립한 뒤 해당 투자자가 실질적인 경영을 총괄하고 매월 일정 금액을 받아 갔다는 내용이다.
실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 면역주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료를 묶어 받는 것을 입원 조건으로 제시하거나, 다른 환자를 소개하면 병원에서 사용할 수 있는 포인트를 지급했다는 제보도 접수됐다. 복지부는 각각 진료거부 금지 규정과 영리 목적의 환자 소개·알선·유인 금지 규정을 위반했을 가능성이 있다고 봤다.
복지부는 제보 사례를 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터로 사전 분석한 뒤 현장 행정조사를 실시할 예정이다. 위법성이 확인되면 수사를 의뢰한다. 행정조사반은 이미 의료기관 18곳에 대해 수사를 의뢰했으며 지난달 조사한 의료기관을 포함해 복수 기관에 대한 추가 수사 의뢰도 검토하고 있다.
건강보험 부당청구나 보험사기 관련 제보가 신고포상금 지급 대상에 해당하면 관계기관과 자료도 공유한다. 건강보험 부당청구 신고포상금은 환수액에 따라 최대 30억원까지 지급될 수 있다. 보험사기 특별 신고포상금은 신고자 유형에 따라 최대 5000만원이다.
곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 "접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다"며 "제보 건수가 증가하면서 비정상·가짜진료 행위 유형과 의심 기관이 늘어나는 만큼 추가 행정력 투입도 적극 검토하겠다"고 말했다.