정부가 의료비용을 분석한 결과 검체검사료에 비용 대비 192%의 보상을 과도하게 하고 있는 것으로 나타났다. 방사선 치료료는 274%나 보상되고 있었고 투약 및 조제료는 비용 대비 수익이 11%에 불과했다. 이에 정부는 내년부터 상대가치점수 상시 조정을 추진해 보상 수준을 조정하고 수술, 소아, 분만 등 필수의료 수가를 강화한다.
보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 열고 이 같은 내용의 '상대가치 상시 조정 추진방향(안)'을 논의했다고 밝혔다.
의료비용분석위원회에서 산출한 2023 회계연도 분석 결과(상급종합병원 6개소, 종합병원 74개소, 의원급 88개소) 의료비용 대비 수익이 높은 분야는 검체검사료(192%), 방사선치료료(274%), 방사선특수영상진단료(169%)였다. 비용 대비 수익이 상대적으로 낮은 분야는 투약 및 조제료(11%), 기본물리치료료(33%), 기본진료료(63%)였다.
복지부는 이 분석결과를 내년 상대가치 상시 조정에 활용할 계획이다. 2023 회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가항목별로 비용수익 수치를 최초로 포함해 2026년 1분기에 발간할 예정이다.
내년에는 2024·2025 회계연도 의료비용 분석을 실시하고 공공정책수가, 지불제도 개편 등 정부정책방향과 연계해 종별, 유형별로 패널과 자료수집기관을 단계적으로 확대한다.
복지부는 9800여개 수가 중 의과 분야에 해당하는 6000여개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로, 저보상과 과보상 여부를 검토 후 균형 수가로 조정해나갈 계획이다.
검체검사, 영상검사의 과보상 조정에 따른 재정은 의원급‧병원급 등 의료기관별 변동을 고려해 진찰‧입원 등 저보상 기본진료료 등에 적절히 배분하고, 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입할 방침이다.
검체검사 수가 조정은 검체검사 위‧수탁 제도 개선과 연계하고, 영상검사 품질 제고를 위한 제도 개선을 추진하는 등 검사 질 제고 방안과 병행해 검사 분야 수가를 조정한다.
복지부 관계자는 "상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.
아울러 복지부는 건정심에서 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) △검체검사 위‧수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안 △비상진료 정규수가 전환에 따른 상종 구조전환·포괄2차 대상기관 시범수가 조정(안) △지역사회 일차의료 혁신 시범사업(안) 등도 논의했다.
복지부는 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설해 보상체계를 합리화한다. 검사료 할인 등을 방지하기 위해 청구·지급방식을 개선할 계획이다. 위탁검사관리료 폐지에 따른 재원(2024년 기준 2400억원)은 진찰료 등 저보상 영역 인상에 활용한다. 위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정을 추진하되, 상대가치 상시조정 시기에 맞춰 시행할 계획이다.
내년 1월1일부터 면역항암제 '키트루다주'와 아토피피부염·천식 치료제 '듀피젠트주'의 건강보험 적용도 확대한다. 키트루다주는 비소세포폐암 등 4개 암종에 급여 적용이 가능했으나 두경부암 등 9개 암종, 17개 요법에 추가로 급여 범위가 확대된다. 이에 따라 환자 1인당 연간 투약비용은 약 7302만원에서 365만원 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.
듀피젠트는 만성 중증 아토피피부염에만 급여 적용이 가능했는데, 앞으로 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여가 적용된다. 중증 천식 환자의 1인간 연간 투약비용은 약 1588만원에서 476만원 수준으로 감소할 것으로 예측된다.
정부는 올해 시행한 8개 성분 의약품의 급여적정성 재평가 결과도 공개했다. 임상적 유용성이 확인된 △올로파타딘염산염 △위령선-괄루근-하고초 △베포타스틴 △L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여가 유지된다. 나머지 △구형흡착탄 △애엽추출물 △설글리코타이드 △케노데속시콜산-우르소데속시콜산삼수화물마그네슘염 등은 추후 재논의한다.
복지부는 국민 누구나 사는 곳에서 포괄적·지속적 건강관리를 받을 수 있도록 '한국형 주치의 모델 정립'과 '지역 완결적 의료체계 구축'을 위해 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'도 추진한다.
환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과 등과 연계해 수립된 맞춤형 계획에 따라 예방, 질환․약물 관리, 생활습관 관리 등과 함께 필요시 적정 의료기관 연계 또는 방문․재택진료 등을 받을 수 있다. 기존 행위별 수가가 아닌 '일차의료 기능강화 통합수가'를 도입하고, 다직종·다학제팀 기반 서비스 운영지원과 성과평가에 따른 보상도 시범 도입할 계획이다.
50세 이상부터 도입하며 일차의료 수요와 수행 가능성이 높은 지역(지자체·의료기관) 공모를 거쳐 내년 7월부터 2028년까지 약 3년간 시범사업을 시행한다. 이를 통해 도출된 일차의료 서비스 모형과 적정 수가 등을 토대로 2029년부터 참여 지역을 확대할 계획이다.
이밖에 비상진료체계에서 적용했던 상급종합병원과 포괄2차 종합병원에서의 응급실 전문의 진찰료 가산(권역·전문응급의료·권역외상센터 100%, 지역응급의료센터 150% 가산), 응급·중증수술 가산(권역·전문응급의료·권역외상센터·지역응급의료센터·지역응급의료기관 150% 가산)은 본수가로 전환한다.
이에 따라 응급실 이용료와 응급·중증 수술의 환자 부담금이 높아진다. 이전까지는 가산료를 정부가 지원했지만 본수가로 전환되면서 수가의 법정 본인부담금 만큼을 환자가 추가로 지급해야 해서다. 법정 본인부담률은 외래의 경우 종합병원은 진료비의 40%, 상급종합병원은 50%, 100%(경증질환 외래진료 등)다. 입원은 20%다. 산정특례의 경우 암환자는 5%, 희귀난치질환자는 10%다.