정부가 올해 상반기까지 1000여개의 소아와 응급 등 필수의료 분야의 수술·처치·마취 수가 인상에 나선다. 2027년까지 2000개 이상의 수가 인상을 목표로 의료기관 내 저수가 구조를 해결하겠단 게 정부 계획이다. 지역 외과병원을 대상으로 응급복부수술 시행 관련 200% 가산체계도 확립한다.
보건복지부는 27일 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 △제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)의 2025년 시행계획(안)을 심의하고 △선별급여 적합성평가에 따른 요양급여 변경(안)을 의결했다고 밝혔다. △외과계 병원 응급복부수술 지원 시범사업 △간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 등도 논의했다.
정부는 저수가 구조 퇴출을 목표로 올해 상반기까지 1000여개 수술·처치·마취 수가 등 인상에 나선다. 특히 소아·응급 등 난도가 높고 자원 소모가 많은 분야를 집중 인상한다. 정부는 오는 4월부터 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산을 확대하고 광범위자궁경부절제술 수가를 신설한다. 2027년까지 2000개 이상의 저수가 항목을 인상하겠단 방침이다.
환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조를 확립하고 표준화된 원가산정 지침 마련과 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다. 중증소아 수술 연령가산 등 고난도 의료행위 보상을 높이고 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다. 정부는 진료 '양'이 아닌 '질'을 강조한다. 이에 성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업 성과를 평가, 운영을 지속할 계획이다.
지역완결적 필수의료체계 구축도 속도감 있게 추진한다. 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억원) 및 시설·장비(815억원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1200억원)해 역량을 강화한다. 또 장애인‧치과 주치의 시범사업 추진 지속, 중증·희귀질환 치료제 급여 확대(신규 20건, 급여범위 확대 10건 예상) 등 취약계층의 의료접근성 높이고 재정부담도 완화한다.
지역 내 외과병원의 응급복부수술 역량도 높인다. 시범사업을 통해 24시간 응급복부수술이 가능한 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다. 관련 역량은 △24시간 응급복부수술 역량을 갖춘 외과계병원으로 충수절제술·장폐색증수술 등 복부수술(62개)을 연간 50건 이상 시행 △상근 외과 전문의 2인을 포함 외과 전문의 3인 이상인 경우를 기준으로 평가한다.
응급수술 가산은 응급복부수술을 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고, 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려해 비상진료 종료 시까지 한시적으로 100% 추가 가산한다. 또 응급수술 인프라 부족 지역은 수술 가산뿐 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억원) 계획이다.
앞서 지난 19일 발표된 의료개혁 2차 실행방안 관련 비급여·실손보험 관리 강화도 논의됐다. 정부는 과잉 우려 큰 비급여는 △관리급여 적용 △사전설명·동의 등 별도 관리하며 △미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한할 계획이다. 또 실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고, 비급여를 적정 보장하며 심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화할 방침이다. 정부는 기본 보험 대비 보험료 30~50% 인하 효과를 기대하고 있다.
정부는 보험료 부담 공정성·형평성 제고를 위해 △재산정률제 전환 등 지역가입자 재산보험료 부과 개선(안) 검토 △소득 조정‧정산제도 확대 시행(지난 1월) △고액‧상습체납자 징수강화 등 개선도 지속 추진하겠다고 밝혔다. 또 자금운용현황(3월), 결산현황(5월) 등 재정지표 확대공시, 매년 향후 5년에 대한 재정전망 실시‧공개, 단기추계 정확성 개선 등 재정 운영의 투명성을 제고하겠다고 덧붙였다.
이날 건정심은 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 현 선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용 시 5%)로 전환하도록 의결했다. 아울러 2022년 4월부터 추진 중인 '간호사 교대제 개선 시범사업'을 2027년 12월까지 연장 운영한다고 정부는 전했다.