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#서울에 거주하는 50대 초반 여성 A씨는 올해 들어 9월까지 총 202회 병원에 다녔다. A씨의 진단 내용은 관절통, 요추 및 추간판 장애 등이다. 그는 해당 기간동안 총 179회의 체외 충격파 치료를 받았다. 단순 계산하면 매달 20일 동안 매일 체외 충격파 치료를 받은 셈이다. A씨에게 지급된 실손의료보험금은 총 4600여만원에 달한다. 이 중 비급여 비중은 96.4%로 지난해 전체 평균(56.9%)과 비교하면 비급여 비중이 월등히 높다. 실손보험의 보험금 지급 편중 현상이 심각한 것으로 나타났다. 10명 중 6명은 한 푼의 보험금도 받지 않았지만 1명이 되지 않은 소수가 전체 보험금의 절반 이상을 수령했다. 관리 사각지대에 놓인 '비급여'의 허점을 이용한 과잉치료 현상을 차단하지 않으면 선의의 가입자만 피해를 보는 악순환이 반복된다. 12일 관련업계에 따르면 삼성화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손해보험 4개 손해보험사의 올해 상반기 실손보험 지급 청구 현황을 보면 보험 가

정형외과와 가정의학과 등에 지급된 실손의료보험금 중에서 비급여 보험금의 비율이 70%를 넘어선 것으로 나타났다. 전체 진료과별 평균 비급여 비율 57%대를 훌쩍 웃돈다. 게다가 두 진료과에 지급된 비급여 금액은 전체 지급액의 22.5%다. 비급여 비율이 높은 진료과의 의사 연봉도 높은 편이다. 이는 필수 진료과 의사의 이탈을 야기해 필수 의료 붕괴의 원인이 되고 있다는 지적도 나온다. 12일 대형 손해보험사 5곳(메리츠·삼성·현대·KB·DB)의 주요 진료과별 실손보험금 지급현황 통계를 보면 지난해 전체 지급액 9조2860억원 중 비급여 진료 관련 지급액은 5조3524억원으로 전체의 57.6%를 차지한다. 올 상반기에도 전체 지급액 4조9439억원 중 57.8%인 2조8564억원이 비급여 지급액이다. 특히 올 상반기 기준 정형외과의 지급액 대비 비급여액 비율은 71.0%에 이른다. 전체 진료과목의 비급여 비율인 57.8%를 크게 상회한다. 지난해도 정형외과의 비급여 비율은 70.3%로

자기부담금을 높이는 등 비급여 관리를 강화한 제4세대 실손의료보험이 불과 3년만에 손해율 관리에 실패했다는 평가를 받는다. 일부 비급여 항목의 자기부담률을 상향하거나 보장을 제한하는 등의 새로운 실손보험 상품이 나올 것으로 예상된다. 12일 관련업계에 따르면 금융위원회는 실손보험 개선안의 하나로 상품구조 변경을 검토 중이다. 업계에서는 과잉 의료의 주범으로 꼽히는 비급여 항목의 이용 횟수와 보장한도가 종전보다 더 강화될 것으로 내다봤다. 의료 남용 방지와 실손보험료 부담 완화를 위해 비급여 보장범위와 수준을 합리화한다는 것인데 지난 8월 발표된 의료개혁 1차 실행방안에도 관련 내용은 담겨 있다. 예를 들어 비중증 과잉 비급여, 신의료기술의 본인부담률의 인상과 보장 제외, 한도 신설 등이다. 그동안 1~4세대까지 실손보험 상품이 나왔지만 비급여 관리가 안되면서 손해율은 계속 상승하고 있다. 2021년 7월 출시한 4세대 실손은 그해 손해율이 62.4%였으나 2022년에는 89.5%,

백내장 등 비급여로 실손의료보험금이 새면서 관련 항목의 지급기준을 강화했지만 자가골수 무릎주사 등 다른 비급여 항목의 과잉 청구가 나타나는 현상이 지속되고 있다. 한곳을 누르면 다른 곳으로 쏠리는 전형적인 '풍선효과'다. 전체 비급여 진료의 관리 강화 방안 마련이 시급하다는 지적이다. 12일 손해보험사 14개사의 비급여 실손보험금 지급 자료에 따르면 지난해 백내장 수술에 지급된 보험금이 903억원으로 전년 7083억원 대비 87.3% 급감했다. 2022년 지급액도 전년 9514억원 대비 25.6% 감소했다. 2022년 6월 대법원이 '백내장 다초점렌즈 수술은 입원 치료가 필요 없다'고 판결하면서 백내장 수술 환자를 입원시켜 실손보험금을 지급했던 관행이 중단됐기 때문이다. 하지만 다른 비급여 진료 지급액이 눈덩이처럼 불어나는 '풍선효과'가 발생했다. 2018년 1조422억원이던 물리치료 지급보험금은 지난해 2조1291억원으로 5년 만에 2배가량으로 급증했다. 전년 대비로는 14.0%