[MT리포트]옛 실손보험, 어찌하오리까④
실손의료보험 적자가 해마다 눈덩이처럼 불어나고 있어 근본적인 해결이 필요하다는 지적이 나온다. 정부는 도수치료 등 일부 과잉진료가 일어나는 진료에 대해서는 관리급여로 전환해 가격 통제를 시작하기로 했다. 5월에는 5세대 실손보험을 출시해 중증치료는 과감하게 보장하고 비중증치료는 본인 부담을 대폭 높이기로 했지만 재가입 주기가 없는 1세대·초기 2세대 실손보험을 해결하지 못하면 악순환이 반복될 수 있다는 우려가 나온다.
2일 손해보험업계에 따르면 손보사의 실손보험 적자규모는 2022년 1조5892억원, 2023년 1조9838억원, 2024년 1조5788억원을 기록했다. 매년 조단위 적자가 이어지고 최근 3년 간 5조원이 훌쩍 넘는다. 지난 5년간 누적 적자규모는 10조원에 달한다. 보험업계에서는 연평균 2조원 가량의 실손 적자가 발생하고 있다고 분석한다.
앞으로도 실손보험 적자규모는 더 늘어날 전망이다. 새로운 비급여 청구 사례가 계속 나오고 있어서다.
최근엔 비만치료제로 알려진 마운자로가 보험업계의 새로운 골칫거리다. 지난해 8월부터 청구되기 시작한 마운자로가 당뇨 치료 목적으로 사용됐다며 보험금이 지급되는 사례다. 위고비가 비만체료제로만 허가를 받아 보험금 청구에서 면책되는 반면 마운자로는 당뇨병 치료제로 허가를 받아 청구가 가능하기 때문이다.
실제 손보4사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재)의 마운자로 청구 건수는 지난해 8월 24건에 불과했지만 지난 2월 3264건으로 급증했다. 같은 기간 비급여 청구금액은 1000만원에서 12억2600만원으로 폭증했다. 손보업계 관계자는 "특정 항목에 대한 비급여 청구가 규제를 받는다고 해도 마운자로와 같은 새로운 비급여 항목이 계속 나온다"고 우려했다.
정부는 지난해 의료개혁특별위원회를 열고 비급여와 실손보험 개혁안을 도출했다. 이 가운데 도수치료 등 과잉 진료가 남발되는 일부 비급여를 관리급여로 전환해 정부가 직접 가격을 통제하는 논의가 최근 보건복지부를 중심으로 급물살을 타고 있다. 비급여를 급여체계 안으로 편입하는 과정에서 수가, 이용 제한, 환자 본인부담 구조 등의 설계를 다시 짜는 것이다. 실손보험 뿐 아니라 비급여 과잉진료를 차단해 건강보험 재정 누수를 막으려는 의도다.
이와함께 이재명 대통령의 대선 공약인 선택형 특약과 계약재매입 논의도 금융위원회를 중심으로 진행 중이다. 1세대와 2세대 실손보험 가입자가 일부 비급여 진료를 보장에서 제외하는 대신 보험료를 낮추는 방식의 선택형 특약이 5세대 실손보험 출시와 맞물려 곧 나올 것으로 예상된다. 이와함께 1세대와 2세대 가입자를 아예 5세대로 전환 시키는 계약재매입 논의도 수면위로 올랐다.
