'같은 약관, 다른 보험료'..대체납 실손보험, 수십년 논란 종지부

대체납입형 실손의료보험(이하 대체납 실손) 논란의 핵심은 '약관은 같은데 보험료는 제각각' 이라는 점이다. 이 상품을 판매한 것으로 확인된 최소 8개 보험사 중 절반은 갱신시 부족한 보험료에 사업비를 부가해 받는 반면, 절반은 사업비를 별도로 부가하지 않고 있다. 향후 보험계약자에게 부가할 사업비까지 추산하면 최소 4000억원 이상의 보험료 책정이 예상되는 만큼 금융당국의 조속한 결론이 필요하다는 지적이 나온다.

15일 보험업계에 따르면 대체납 실손의 약관 문구 중 논란이 되는 것은 ' 제1항에서 정한 방법으로 이 특별약관의 보험료가 전액 충당될 수 없는 경우에는 그 초과액을 추가로 납입하여야 한다'는 부분이다.

금감원이 2023년 정기검사에서 문제 삼은 메리츠화재를 비롯해 현대해상, DB손해보험의 약관이 사실상 동일하다. KB손해보험과 한화손해보험도 약관과 사업방법서를 살펴보면 사실상 동일한 문구가 포함돼 있다. 그렇지만 이 약관에 대한 해석은 보험사별로 달랐다.

약관에 따르면 실손보험료를 5년 주기로 갱신할 때 손해율 악화에 따라 갱신보험료가 급속도로 올라 그동안 적립해 놓은 적립보험료(책임준비금)를 초과하는 경우 '그 초과액'을 갱신시 계약자에게 더 받을 수 있다.

문제는 '그 초과액'의 범위다. 예컨대 적립보험료가 8만원인데, 갱신보험료가 10만원이라고 하면 2만원만큼 초과됐다. 이에 따라 금감원은 '그 초과액'을 순보험료에 해당하는 2만원으로 해석한다. 따라서 보험사는 특약보험료로 2만원만 받아야 한다고 본다.

반면 메리츠화재 등은 2만원에 사업비를 추가(예컨대 2만2000원)해야 한다고 해석한다. '1항에서 정한 방법대로'라는 표현 때문이다. 애초에 8만원의 적립보험료는 '1항에 따라서' 순보험료 뿐 아니라 사업비까지 포함해서 쌓고 있었다. 따라서 '그 초과액'도 적립보험료를 쌓는 것과 동일한 방법(1항에 따라서)으로 순보험료에 사업비를 합산한 만큼(2만2000원) 받아야 한다는 입장이다.

다만 똑같은 약관을 쓴 KB손보와 한화손보, 롯데손보 등은 사업비를 받지 않고 순보험료(2만원)만 받고 있다. 이들 보험사들은 "약관이 애매한 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"고 판단했다.

쟁점은 이어진다. 예컨대 이들 보험사들과 약관이 다른 삼성화재는 갱신시 사업비를 받지 않고 있지만 그렇다고 삼성화재가 보험료 총액을 덜 받은 것은 아니다. 삼성화재는 아예 초기에 적립보험료를 많이 받아 한꺼번에 사업비를 충분히 쌓아뒀다. 삼성화재가 다른 보험사 대비 갱신보험료 부족 사태를 늦게 맞은 이유다.

쉽게 말해 사업비를 '그 초과액'에 얹어 더 받은 보험사(메리츠화재 등)가 그렇지 않은 보험사(삼성화재 등) 대비 보험료 총액을 더 많이 받은 것은 아니다. 초기에 사업비를 많이 받았느냐, 후기에 사업비를 더 받을 것이냐의 차이일 뿐이다.

다만 금감원은 갱신보험료 부족 사태의 근본 원인을 '보험사들의 무리한 경쟁' 때문으로 보고 있다. 초기에 보험료를 덜 받는 방법(싼 보험)으로 무리하게 영업을 한 게 화근이 된 만큼 초기에 받지 못한 사업비를 나중에 갱신하면서 계약자에게 전가하는 것은 맞지 않다는 시각이다.

이에 따라 금감원은 정기 검사를 마친 메리츠화재에 대해 '기초서류 위반'에 따른 중징계를 통보한 상태다.

금융위원회의 법령해석심의위원회가 어떤 결론을 내든 보험업계 미치는 파장은 작지 않을 전망이다. 사업비를 부가하는 것이 약관에 맞지 않다는 결론이 나면 보험사들은 향후에 받을 4000억원 이상의 보험료를 포기하거나 환급해야 할 뿐 아니라 금융당국 제재도 받는다.

반대의 결론이 나면 그동안 사업비를 받지 않은 보험사는 배임 문제에 휩싸일 수 있다. 일부 보험사는 약관상 명백하게 사업비를 받지 않도록 명시했음에도 부가한 경우도 있다.

수십년간 문제를 방치한 금융당국도 비판을 받는다. 해당 상품이 2011년까지 판매되고 현재까지 수백만명의 계약자들이 보험료를 내고 있는데도 메리츠화재 검사 전까지는 문제 삼지 않았다. 업계 관계자는 "사업비를 부가해 갱신보험료를 책정한 게 문제 되지 않는다는 취지의 법원 판결도 있다"며 "금감원이 수십년 된 상품을 이제와 뒷북으로 문제 삼는 것은 이해되지 않는다"고 말했다.