[2025 국정감사]
실손보험에 다른 과잉 의료 이용으로 건강보험 재정이 낭비되고 있으며 건강보험 부당 청구 등의 문제의 개선이 필요하다는 지적이 나왔다.
17일 서울 여의도에서 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에서 김남희 더불어민주당 의원은 "금융감독원 자료를 보면 작년 기준 4000만명이 실손보험에 가입했고, 우리나라 총 진료비 133조원 중 14조원, 약 10.6%를 부담하고 있다"면서 "실손보험은 국민의 의료비 부담을 경감해주는 역할을 하지만 불필요하거나 과다한 의료 이용을 유발하기도 한다. 또한 수익을 극대화하고자 하는 일부 병원의 이해관계와 맞물려 부당 청구가 이뤄지기도 했고 이로 인해 건강보험 재정에 악영향을 미치는 부작용도 있다"고 언급했다.
김 의원은 "올해 5월 감사원은 5년간 실손보험과 건강보험 청구자료를 분석해 실손보험 가입자의 의료이용 행태가 건강보험 재정에 미치는 영향을 평가했다. 분석 결과 실손보험 가입자는 비가입자보다 입원과 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용하는 것으로 나타났다"며 "2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용으로 총 진료 비용은 약 12조원에서 23조원, 건강보험 재정 부담은 3.8조원 내지 10.9조원이 추가 발생한 것으로 나타났습니다"고 말했다.
그러면서 "단순히 의료 이용을 더 많이 한 것만이 아니라 부당 청구, 보험 사기에 해당하는 사례들도 많다. 동일 진료임에도 의료기관들이 건보와 실손에서 각각 다른 병명으로 청구해 건강보험을 통해서는 통상적인 요양급여 비용을 받고 실손으로 더 많은 보험금을 받아낸 사례가 있었다"면서 "실손보험 가입 시 암, 당뇨 등 고지할 의무가 있는 환자가 이를 숨기고 실손보험에 가입한 뒤 건강보험으로 진료를 받으면서 실손보험에는 다른 병상으로 보험을 청구한 건수가 154만건, 실손보험 약관상 보상이 제외된 정신질환, 비만 등에 대해 건강보험에는 해당 상병으로 청구하고 실손보험에는 상병명을 변경 청구한 건수가 102만건 있었고, 입원 일수가 불일치하는 사례도 많았다"고 비판했다.
건강보험 본인부담금 상한제 환급금과 실손보험금의 이중 지급 실태의 문제도 지적했다. 김 의원은 "실손보험에 가입한 환자가 의료서비스를 과다이용하고 실손보험금과 건강보험 환급금을 동시에 받아 이중으로 금전적 이익을 얻는 사례가 발생하고 있다"며 "이 경우 본인부담금 상한제가 오히려 과잉진료를 부추기는 결과를 초래할 수 있다"고 우려했다.
이에 정기석 국민건강보험공단 이사장은 "실손보험을 통해 이미 본인부담금을 보상받은 환자에게는 본인부담금 상한제가 중복적용되지 않도록 제도 개선방안을 검토하겠다"고 말했다.
김윤 더불어민주당 의원도 "감사원 발표 자료를 보면 실손보험과 건강보험에 허위 부당 청구가 의심되는 건이 매우 많았고, 이로 인한 실손보험의 재정 누수도 2조6000억원에 달했다"며 "실손보험 심사와 건강보험의 심사를 연계하면 허위 부당 청구가 불가능해지고 과잉 진료를 억제할 수 있는 투명 심사가 가능할 것이다. 이를 위해 건보공단이 진행하고 있는 비급여 코드의 표준화가 필요하다"고 강조했다.
아울러 김윤 의원은 "해결할 방법이 있다. 실손보험의 심사와 건강보험의 심사를 연계해서 심사하면 된다. 그러면 허위 부당청구가 불가능해지고 과잉진료를 억제할 수 있는 투명한 심사가 가능하다"고 해결책을 제시하며 강중구 건강보험심사평가원장에게 "연계 심사하시겠습니까"라고 물었다. 이에 강 원장은 "예, 가능합니다"라고 답했다.
