건보공단, 의료비 '본인부담상한액' 초과금 지급 대상자에 안내문 발송
대상자 신청시 의료비 환급…공단 누리집·앱에서 신청 가능
'지급동의계좌' 등록하면 신청 없이 자동 지급
# 70대 A씨는 지난해 척추가 골절되는 사고를 당해 대학병원에서 3달 동안 입원치료를 받으면서 비급여 비용을 제외한 총 진료비 9209만원이 발생했다. 7603만원의 국민건강보험공단 부담금에도 본인부담 의료비로 1606만원이 나왔다. A씨는 입원치료를 하는 동안 동일 병원에서 발생한 본인 부담금이 최고상한액(826만원)을 넘어 826만원까지만 본인이 부담하고, 이를 초과한 본인부담금 780만원은 공단에서 요양기관에 지급하면서 걱정을 한시름 덜 수 있었다.
이달 A씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액이 89만원으로 확정돼 이미 부담한 826만원에서 본인이 부담해야 하는 89만원을 제외한 737만원뿐 아니라 타 요양기관에서 발생한 본인부담금 283만원까지 포함해 총 1020만원을 추가로 공단으로부터 받을 수 있게 됐다. 이를 통해 A씨는 지난해 부담했던 1889만원의 의료비 중 89만원만 본인이 부담하고 나머지 1800만원은 공단이 내 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었다.
지난해 의료비가 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 일부를 환급받은 사람이 226만여명에 달했다. 이들은 공단으로부터 3조760억원을 돌려받았다. 1인당 평균 약 136만원을 지급받았다. 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 특히 본인부담상한제의 혜택을 받았다.
보건복지부와 건강보험공단은 2025년 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 오는 31일부터 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 30일 밝혔다.
본인부담상한제는 연간 의료비 본인일부부담금 총액이 개인별 상한금액(지난해 기준 89만~1074만원)을 초과하는 경우 초과 금액을 건강보험공단이 부담해 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도다. 본인일부부담금은 비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 건강보험이 적용된 의료비를 말한다.
제도 수혜자와 지급액은 꾸준히 증가하고 있다. 수혜자는 2021년 174만9831명에서 지난해 226만2605명으로 29.3% 증가했다. 같은 기간 지급액도 2조3860억원에서 3조760억원으로 28.9% 늘었다. 지난해 수혜자와 지급액 규모를 2024년과 비교하면 각각 5.9%, 10.2% 증가했다.
본인부담상한제 지급 대상을 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다. 소득 하위 50% 이하 대상자와 지급액이 각각 201만6503명, 2조3556억원으로 전체 대상자의 89.1%, 지급액의 76.6%를 차지했다. 연령별로는 65세 이상 대상자 131만761명이 2조596억원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 57.9%, 지급액의 67%를 차지했다.
국민 2만7742명은 동일 요양기관에서 지출한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만원을 이미 초과했다. 요양기관에서 공단에 본인일부부담금을 직접 청구해 공단은 요양기관으로 1846억원을 미리 지급한 바 있다.
미리 지급한 금액을 제외하고, 상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 226만1271명 중 지급동의계좌를 신청한 131만2819명(58%)은 별도의 신청절차 없이 사전 등록된 계좌로 9월2일부터 순차적으로 자동 지급될 예정이다. 이 외 지급대상자는 지급신청안내문 발송 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.
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본인부담상한액 초과금 신청서를 받은 경우 신청서에 있는 '지급동의계좌' 지급신청 항목에 표기해 공단에 제출하면, 향후 상한액 초과금이 발생했을 때 별도의 지급신청 없이 공단에 등록된 계좌로 자동 지급받을 수 있다. 또한 상한액 초과금이 아직 발생하지 않은 경우에도 지급동의계좌를 미리 등록할 수 있다. 본인 명의 계좌는 공단 고객센터(1577-1000)를 통해 신청할 수 있다.
건강보험공단은 지급 대상자에게 오는 31일부터 신청서를 포함해 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송할 계획이다. 올해부터는 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하고 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우 우편으로 안내한다.
안내문을 받은 지급대상자는 공단 누리집·건강보험25시(모바일 앱)·팩스·전화·우편·방문 등 편리한 방법을 통해 본인 명의 계좌로 지급해 줄 것을 신청하면 된다.
다만 올해는 '국민건강보험법' 제44조(비용의 일부부담) 제3항이 오는 10월8일 시행될 예정이라, 이후 공단에서 본인부담상한액 초과금 지급 시 보험료 또는 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우 해당 금액만큼 공제 후 지급할 수 있다.
유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담상한제는 경제적 취약계층과 고령층 등 사회적 약자의 의료비 부담을 경감하는 매우 중요한 의료안전망으로 확고히 자리 잡고 있는 것으로 나타났다"며 "앞으로도 국민들이 고액의료비로 인한 경제적 어려움을 겪지 않도록 의료비 부담을 줄이기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나가겠다"고 말했다.
