복지부, 제4차 건강보험정책심의위원회…3월부터 담도암 환자도 '임핀지' 건강보험 적용
담도암 환자 1년 약값 부담 약 1억1893만원→595만원 감소
오는 3월부터 담도암 환자가 면역항암제 신약 '임핀지'(성분명 더발루맙)를 저렴하게 복용할 수 있게 됐다. 건강보험이 적용돼 1인당 연간 투약 비용이 1억원 이상 줄어들 것으로 예상된다.
보건복지부는 25일 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 오는 3월1일부터 임핀지의 건강보험 적용을 확대하기로 했다. 기존에는 비소세포폐암 치료 시에만 급여가 적용됐는데 앞으로 담도암까지 급여범위가 확대된다.
최근 10년간 담도암 치료에 신규 등재된 약제가 없었으나 이번 급여 적용으로 새 치료 대안이 마련됐다. 한국아스트라제네카의 임핀지는 12년 만에 담도암 1차 표준 치료제로 인정받은 신약이다. 2022년 11월 식품의약품안전처에서 화학요법 '젬시타빈 및 시스플라틴'(이하 젬시스)과의 병용요법으로 허가됐다. 기존 담도암 환자를 위한 1차 표준 치료법은 2010년부터 쓰인 젬시스 항암화학요법뿐이었다. 임핀지 병용요법의 생존율은 3년 시점에서 기존 표준 치료법 대비 2.12배 더 높았다.
그간 담도암 환자들은 임핀지 치료 효과가 높아도 비용 부담이 커 약을 못 쓰는 경우가 많았다. 다음 달부터는 임핀지 급여 적용으로 환자의 1인당 연간 투약비용이 약 1억1893만원에서 595만원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.
복지부 관계자는 "이번 면역항암제 건강보험 적용범위 확대로 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대, 생존기간 연장, 경제적 부담 경감이 기대된다"고 말했다.
이날 건정심에서는 △재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 △의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 △제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안) 등을 논의했다.
정부는 제3기 재활의료기관을 대상으로 환자 맞춤형 집중 재활치료와 지역사회 연계 지원을 위한 시범 수가를 적용한다. 오는 3월1일부터 시범 수가가 적용된다. 기능 회복 수준, 잔존장애 관리, 방문재활과 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입한다.
의료행위 재평가와 재분류 체계도 구축한다. 건정심 산하에 '의료행위 재평가 및 재분류 추진단'을 구성하고 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리한다.
지역·필수·공공의료의 적정한 보상을 위해 대안적 지불제도는 지속 추진한다. 분만‧소아 영역에 대한 보상강화를 위해 모자의료 진료협력 시범사업의 확대, 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토(올 4분기)한다. 심뇌혈관질환‧응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상은 강화한다.
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필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 올 상반기 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련한다. 올 하반기에는 과보상 수가를 인하해 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진한다. 이를 통해 2030년까지 균형수가를 달성하는 것이 목표다. 연내 의료질평가 개편안도 마련한다.
또 국립대병원이 필수의료 중추로서 역할을 충실히 수행할 수 있도록 오는 3분기 포괄2차 종합병원을 신규 지정·지원한다. 요양병원 간병비 급여화(본인부담률 30%) 방안을 검토한다. 상급종합병원의 참여 제한을 단계적으로 완화하는 등의 간호·간병통합서비스 개선 방안도 올 상반기 마련한다.
중증‧희귀난치질환 치료제의 신속 등재를 지속 지원하고, 올 하반기 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 도입한다. 정신의료기관 퇴원환자에 대한 지원을 강화하고, 마약류 중독자 치료기관 확충과 중독치료 적정 보상 방안을 마련한다. 소아‧청소년 비만 개선을 고려한 범부처 국가 비만관리 종합대책 수립도 준비한다. 신약 가치 보상 확대, 필수의약품 약가 우대 강화 등도 지속 추진한다.
건강보험 재정 건전성 강화를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화한다. 현재 연 외래진료 365회 초과 시 본인부담률이 90%가 되는데 올 하반기엔 연 300회 초과 시로 개정할 예정이다.
비급여 관리 강화를 위해 올 3분기 관리급여를 도입한다. 올 하반기 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편하고, '건강보험료 부과체계 개편기획단' 운영을 통해 보험료 부과기준의 합리성을 확보한다.
이밖에 건강보험 국고지원 예산 확대를 추진하고, 올해 처음 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개할 계획이다.
복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역‧필수‧공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며 "국정과제와 연계해 더욱 내실있게 추진하겠다"고 밝혔다.
