6월부터 준비…'부당청구감지시스템' 활용
보건복지부가 오는 8월부터 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하기 위한 현지 기획조사를 실시한다고 4일 밝혔다.
거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위다. 예컨대 실제 진료하지 않은 환자를 올리거나, 근무하지 않은 의사가 일한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 해당한다. 거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지한다.
복지부는 기획조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 이달 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 '현지 조사 선정심의위원회'를 열어 조사 항목과 시기를 논의하고, 확정 전 사전 예고할 계획이다.
특히, 조사항목은 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 통해 중점 분석해 조사의 실효성을 높인다. 심평원은 부당 청구 사례별 판단 기준(시나리오 룰) 198개 항목을 개발, 요양기관별로 위험점수를 산정해 부당 청구 행태를 모니터링하고 개연성이 높은 곳은 현지 조사 대상 기관으로 선정하는 등 실제 보건 빅데이터를 토대로 관련 업무를 수행하고 있다.
기획조사로 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더하여 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 업무정지가 어려운 경우에는 총 부당금액의 5배까지 과징금을 부과할 수 있다.
또 거짓 청구가 확인된 기관에는 관련 법령에 따라 고발 조치하는 한편, 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반 사실을 공개한다. 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되는 경우 의료법 제66조에 따라 의료인에게 1년 범위에 자격정지 처분이 부과될 수 있다.
기획조사는 건강보험 제도 운용상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사 유형 중 하나다. 2024～2025년까지 2년간 코로나19 등으로 인해 중단됐다가 올해부터 재개됐다. 권병기 복지부 건강보험정책국장은 "소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수를 잡고 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당 청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 것"이라 말했다.
