정부가 오는 7월부터 도수치료를 관리급여 항목으로 편입키로 하면서 손해보험업계가 반기고 있다. 손보업계는 연간 3000억원의 비용 절감을 기대하고 있다.
26일 보험업계에 따르면 정부는 앞으로 도수치료의 가격을 회당 4만~4만3000원, 주 2회, 연 최대 15회로 제한을 두는 방향으로 가닥을 잡았다. 최종 확정안은 아니지만 보험업계도 사실상 현재 논의 수준에서 크게 변동이 없을 것으로 보고 있다.
'관리급여'란 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목을 건강보험 체계 안에서 관리해 가격도 정부가 정하고 진료비 본인부담률은 95%를 적용하는 제도다. 보통 건강보험이 완전 적용되는 '급여', 건강보험이 적용되지 않는 '비급여'와 구분하기 위한 개념이다. 5%만 건보 재정에서 지원이 되고, 치료 가격이나 횟수가 제한된다.
도수치료나 미용주사 등 대표적인 비급여 항목은 건보 적용이 되지 않고 별다른 가격 제한이 없어 병원이 자의적으로 의료비를 정한다. 건보 지원이 없다보니 보통 환자들은 개인적으로 가입한 실손 보험사에 보험금을 청구해 치료비를 부담한다. 반면 손보사 입장에선 비급여 청구를 줄여야 손해율을 낮출 수 있다.
비급여 항목 가운데서도 도수치료가 실손 적자의 주범으로 떠오르면서 손보업계는 그간 도수치료 등 일부 비급여항목의 관리급여 편입을 정부에 요구해왔다. 허술한 제도로 인해 도수치료를 연간 100회 가까이 받은 사례가 잇따르고, 3세대부터 생긴 50회 제한으로도 손실을 막기가 어려웠다. 현재 손보업계가 파악하고 있는 도수치료로 인한 비용은 연간 1조5000억원으로 추산된다. 손보사의 비급여항목 실손지급액 가운데 압도적으로 높다.
하지만 이번 관리급여 편입이 적용되면 손보사들의 부담이 크게 줄어들 전망이다. 도수치료가 회당 4만원으로 책정될 경우 자기부담금은 3만8000원 수준이다. 연 최대 15회를 받으면 자기부담금은 57만원이다. 100% 실손 처리가 된다고 해도 이전보다 훨씬 낫다는 것이 손보업계 의견이다.
또 정액제와 횟수 제한으로 손해율 예측도 종전보다 손쉬워졌다. 한 대형 손보사 관계자는 "현재 논의대로만 간다면 손보사들의 부담이 낮아지고 손해율 예측과 관리 측면에서도 많은 도움이 될 것 같다"고 말했다. 다만 도수치료가 줄어도 체외충격파 등 기타 비급여 항목으로 풍선효과가 나타날 수 있다는 우려가 있다.
손보업계는 내친김에 자동차보험 경상환자의 과잉 진료를 막기 위해 추진 중인 '8주 룰' 시행도 서둘러야 한다는 입장이다. '8주 룰'이란 교통사고 타박상이나 찰과상 등을 입은 경상환자가 8주를 초과해 치료를 희망할 경우 진단서 등을 제출해 별도 심사를 받도록 하는 제도다. 국토교통부는 최근 3년간 경상환자의 90%가 8주 이내 치료를 마쳐 기준을 8주로 잡았다. 경상환자가 8주가 넘는 기간 치료를 희망할 경우 제3의 심사기관이 치료 필요성을 판단해 불필요한 과잉 진료를 줄이겠다는 취지다. 하지만 의료계 반발로 시행 시기가 계속 미뤄지고 있다.
