#A씨는 비뇨기계 질환으로 1차 병원에서 수술을 받은 뒤 상태가 악화돼 대학병원으로 옮겨 치료를 받던 중 사망했다. 1차 병원은 일반적으로 함께 하지 않는 두 종류 수술을 동시에 시행한 점 등 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 그러나 보험사가 "예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다"라며 상해사망보험금 지급을 거절하자, A씨는 금융감독원에 민원을 제기했다.
6일 금감원에 따르면 최근 금감원은 A씨의 보험사에게 보험금을 지급하라는 분쟁조정 결정을 내렸다.
금감원은 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 예상하거나 동의했다고 볼 수는 없다고 봤다. 또 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고이기에 약관에서 규정한 상해에 해당해 보험금을 지급해야 한다고 조정했다. 이는 2001년과 2010년 대법원의 판례와 동일한 판단이다.
또 금감원은 오진으로 인해 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고로 보고 보험금을 지급해야 한다고 판단했다. 보험사는 직접적인 의료행위가 아니라 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 부작위라는 이유로 상해의 외래성을 인정하지 않았다.
하지만 금감원은 상해의 요건인 외래성은 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미하고, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 다르지 않아 외래성을 인정하고 보험금을 지급하라고 했다.
피보험자가 과거 질병력 등을 제대로 고지하지 않아 고지의무위반으로 보험금을 지급할 수 없다는 보험사들의 주장에도 금감원의 판단이 내려졌다.
C씨는 고지의무 등 청약절차가 전화로 이뤄지는 TM보험에 가입하며 고지의무사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 답변할 틈이 없어 고지기회 자체가 없었음에도, 고지의무 위반이라는 이유로 계약을 해지 당했다.
D씨는 보험가입 시 설계사가 고지의무 대상이 아니라고 안내해 고지하지 않았음에도 고지의무 위반이라는 이유로 계약을 해지당했다.
독자들의 PICK!
이에 대해 금감원은 설계사의 고지방해가 확인된 경우에는 고지의무위반을 적용해
계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판단했다.
또 E씨는 어깨질환에 대해 어깨질환을 고지하지 않고 보험에 가입한 후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했으나, 고지의무 위반이라는 이유로 계약을 해지당하고 보험금 지급을 거절당했다.
F씨는 알코올의존증 이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 후 상해사고로 사망했으나, 보험사는 마찬가지로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.
이에 금감원은 고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해서는 보험금을 지급하라고 판단했다. 다만 고지의무 위반으로 인한 계약해지는 타당하다고 조정했다.
